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安全内业资料整套示范本.doc51、事故隐患整改反馈报告单
注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。
52、建筑施工安全检查评分汇总表 表3.0.1
JT／T 1269-2019标准下载企业名称：福建省××建筑工程有限公司 经济类型：股份制企业 资质等级：二级
安全管理检查评分表 表3.0.2
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
文明施工检查评分表 表3.0.3
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=20×该表检查项目实得分数合计÷100。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
注：1.发现脚手架钢木、钢竹混合搭设，检查评分表计零分。
2.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
3.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
4.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
注：1.发现脚手架钢木、钢竹混合搭设，检查评分表计零分。
2.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
3.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
4.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=20×该表检查项目实得分数合计÷100。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=20×该表检查项目实得分数合计÷100。
基坑支护安全检查评分表 表3.0.5
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
模板工程安全检查评分表 表3.0.6
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
“三宝”、“四口”防护检查评分表 表3.0.7
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
施工用电检查评分表 表3.0.8
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
物料提升机(龙门架、井字架)检查评分表 表3.0.9
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
外用电梯(人货两用电梯)检查评分表 表3.0.10
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=10×该表检查项目实得分数合计÷100。
塔吊检查评分表 表3.0.11
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=5×该表检查项目实得分数合计÷100。
起重吊装安全检查评分表 表3.0.12
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。2.保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计零分。3.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=5×该表检查项目实得分数合计÷100。
施工机具检查评分表 表3.0.13
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.该表换算到《施工安全检查评分汇总表》（表3.0.1）后得分=5×该表检查项目实得分数合计÷100。
与安全检查标准相关的规范、标准及规定
53、伤员治愈复工安全教育登记表
注：本表一式2份，送公司（安全科）1份、项目部（工地）自留1份。
54、违章者参加学习班登记表
公司安全科：吴小志 记录人：王小东 工地负责人：陈和昌
55、责令停止违法（违章）行为通知书
经检查组于2003年 6月20日对你单位施工的××市皇宫花园8号楼工程进行安全检查，发现竹脚手架作业，存在严重隐患，必须立即停止施工，研究整改方案，迅速解决。
整改结果须用书面报给检查单位（组），经复查合格后，签发复工通知单方准复工。
①外架连墙点设置太少，且设置不规范。
②操作层没有进行绑扎四杆大横杆。
③部分护身栏杆没有绑扎。
⑤个别顶撑使用腐朽、裂缝和虫蛀的毛竹。
××市建筑工程安全监督站（公章）
检查人（签字）：曾庆忠 徐平才
检查日期：2003年6月23日
56、施工组织设计（方案）审批表
57、分部（分项）工程安全措施交底单
2003年2月22日
注：此表一式3份，项目技术负责人、专职安全员、班组长各执1份。
58、安 全 教 育 登 记 表
59、三级安全教育登记卡
注：本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。
60、职工入场三级安全教育登记表
61、新工人入场“三级安全教育”考核登记表
工程名称：××市华港小区88号楼 专业工种班组名称：王志明钢筋班组
工程负责人：吴小山 安全员：卢小强 制表：叶小朗
62、班组班前安全活动记录表
工程名称：××市华泰小区18号楼 表（五）
工程名称： ××市华泰小区18号楼 表（五）
63、特种作业人员持证上岗花名册
工程名称：××市华港小区18号楼 表（六）
注：应附操作证书复印件。
项目负责人： 王小强 填表人： 林木枝 填表日期： 2002年01月10日
64、工 伤 事 故 快 报 表
注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
某住院部综合楼工程施工组织设计65、工 伤 事 故 月 报 表
单位（项目）名称（盖章）：××市花园小区88号楼
1、本月平均人数（人）：28人；其中：临时工（人）：10人；2、分包人员（人）：8人
3、本月伤亡事故件数：1件 ；其中：死亡事故（件）：0件；重伤事故（件）：0件；轻伤事故（件）：1件
4、本月伤亡人数（人）：1人 ；其中：死亡人数（人）：0人；重伤人数（人）：0人；轻伤人数（人）：1人
5、本月伤亡事故情况：
6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：1000元 ；本月伤亡事故损失工日总计（日）：12日
保障性住房空心砖砌体工程施工方案7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：0人 ；重伤（人）：0人 ；轻伤（人）：1人
注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。